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附件4：
車主關于汽車產品缺陷的報告
1. 車主信息：
姓名（企業名稱）
證件號碼 聯系人*
地址
郵政編碼 電子郵件
電話 傳真
注：*為企事業單位購買車輛填寫,車主為自然人在證件號碼欄中填寫身份證號或護照號；車主為事業單位的填寫企業代碼。
2. 車輛信息：
廠牌
車型
年款 型號
發動機號 車架號
VIN編碼 . . . . . . . . . . . . . . . . .
車輛類型* 車身形式*
生產日期 購買日期
行駛里程 是否為二手車 A、是 B、否
發動機排量* 汽缸數*
驅動形式* 是否安裝ABS* A、是 B、否
安全帶形式* 安全氣囊形式*
車身形式*
注：* 表示可以不填寫
車身形式指：雙門、四門、旅行車、貨車、廂式車等。
驅動形式指：前/后、四輪
3. 銷售商信息：
企業名稱
地 址
郵政編碼 電子郵件
電 話 傳真
4. 缺陷描述：
缺陷所在的系統（如：制動系統、轉向系統等）及相關描述
5. 發現缺陷的狀態：
時間：
車輛里程：
車速：
其它：
6. 是否與制造廠或我國召回的政府機構進行過接觸
A、是 B、否
7. 交通事故描述：
是否發生碰撞或起火：
哪個氣囊膨開：
傷亡人數：
估計的直接經濟損失：
其它：
8. 輪胎問題描述（如果存在）：
車主（簽章）
日期
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